Приложение 2

к Постановлению Минтруда России

от 18 июля 2001 г. 56

ФОРМА ПРОГРАММЫ РЕАБ?пЛ?пТАЦ?п?п

ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

НА ПРО?пЗВОДСТВЕ ?п ПРОФЕСС?пОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАН?пЯ

Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экспертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно проходить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (п. 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. 125-ФЗ "О социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").

ПРОГРАММА РЕАБ?пЛ?пТАЦ?п?п

ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

НА ПРО?пЗВОДСТВЕ ?п ПРОФЕСС?пОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАН?пЯ

Карта __ к акту освидетельствования __ от "__" _______ 200_ г.

БМСЭ (название) __________________________________________________

1. Ф.?п.О. ________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Пол ___________________ 3. Дата рождения ______________________

4. Адрес местожительства:

почтовый индекс _____________ город (район) ______________________

село ___________ улица _____________ дом _______________________

корпус _______________ квартира ___________ телефон дом. _________

раб. _______________

5. Адрес места работы: почтовый индекс ______ город (село) _______

улица ____________ дом ______________ телефон ____________________

6. Образование (выс?/ее, среднее специальное, среднее общее) ______

__________________________________________________________________

7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность ____

__________________________________________________________________

8. Выполняемая на момент освидетельствования работа ______________

__________________________________________________________________

9. Диагноз _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Группа и причина инвалидности

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Реабилитационно-экспертное заключение

__________________________________________________________________

Формы и объемы реабилитации	Срок проведения	?псполнитель	Отметка о выполнении
1	2	3	4
Дополнительная медицинская помощь
Дополнительное питание
Лекарственные средства
?пзделия медицинского назначения (указать какие)
Посторонний уход:
Специальный медицинский
Бытовой
Санаторно-курортное лечение (указать профиль и в необходимых случаях срок)
С сопровождающим
Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадав?/ему для трудовой деятельности и в быту (указать какими), а также их ремонт
Обеспечение специальным транспортным средством
Профессиональное обучение (переобучение)
Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда

С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной

реабилитации ознакомлен _______________________ __________________

 (подпись пострадав?/его)                    (Ф.?п.О.)

Подпись руководителя учреждения государственной службы

медико-социальной экспертизы __________________

 (Ф.?п.О.)

Место для печати

ЗАКЛЮЧЕН?пЕ

О ВЫПОЛНЕН?п?п ПРОГРАММЫ РЕАБ?пЛ?пТАЦ?п?п

ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

НА ПРО?пЗВОДСТВЕ ?п ПРОФЕСС?пОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАН?пЯ:

ПРОГРАММА РЕАБ?пЛ?пТАЦ?п?п ПОСТРАДАВШЕГО РЕАЛ?пЗОВАНА

ПОЛНОСТЬЮ (НЕ ПОЛНОСТЬЮ)

Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нару?/енных функций; положительные результаты отсутствуют.

Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повы?/ена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.

Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.

 Руководитель учреждения государственной службы

медико-социальной экспертизы _________________ ___________________

 (подпись)                       (Ф.?п.О.)

 "__" _____________ 200_ г.

Место печати